Kommentarer-og-kronikker

Pasient med flaskehals
Hvilken behandling er best når helsevesenet har blitt pasienten og diagnosen er flaskehals?

Forfatter: Hans Flaata, radiograf og fagutviklingsleder i Norsk Radiografforbund. Publisert i Hold Pusten nr. 2-2013.


Når helsevesenet blir pasienten

Det er kanskje flere som husker Arne Hestenes’ treffende ord «De trenger nødvendigvis ikke tro at De er syk, selv om De er sengeliggende når De våkner om morgenen.» Du husker kanskje også reklamen for reiseforsikring hvor operasjonsteamet står klare, og så spør kirurgen: «Before we start, who’s paying for this?» Lege Jørgen Skavlan kaller venteværelset til fastlegen for nordmenns nye møteplass, og jeg har hørt en lege fortelle at det verste man kan si til enkelte pasienter, er at du er frisk som en fisk. Hva forteller dette oss om utviklingen?

Jonas Gahr Støre har lagt frem sine politiske mål og forventninger til spesialisthelsetjenesten. Støre presenterte det som sine 10 grep for en bedre sykehussektor. Radiografene blir nevnt spesielt, og vi i radiografforbundet jubler. Debatten har startet, og det nærmer seg valg. Erna Solberg kommer med innspill om at pasientene bør kunne ta med seg det Høyre kaller sykehussjekker hvor de vil, for å få raskest mulig hjelp. Hvilken vei skal vi velge?

Jeg følger med på både det private og det offentlige helsetilbudet, dem som jobber der og debatten som til tider raser rundt tilbud og etterspørsel – det eneste alle tilsynelatende er enige om, er at de setter pasienten i fokus. I dag virker det mer og mer som at kunden alltid skal ha rett i helsebutikken, hvor kvalitetsvarene risikerer å havne i skyggen av tilbudsplakater om kortest mulig ventetid. Hvem tilbyr den beste løsningen, mon tro?

Pasientene som flaskehals
Flere studier tyder på at det er et betydelig overforbruk av helsetjenester. Hvem er det i så fall som forårsaker overforbruket? Legen, pasienten, radiografen, samfunnet? Som fastlegebruker spør jeg meg hva slags helsetilbud er det jeg ønsker, og hva slags helsetilbud er jeg med på å skape? Selv om pasienten angivelig er i fokus, er det egentlig pasientens beste som er blink for alle innskuddene som avfyres fra mange hold i debatten? Jeg mistenker at det nettopp er pasientene som kan komme tapende ut av kaotiske interessekonflikter publisert i media og varierende politiske prestasjoner i endeløse debatter preget av tidstypisk beslutningsvegring.

Bildediagnostikken blir ofte trukket frem som en flaskehals i dagens helsevesen. Ingen diagnose, ingen behandling. Hvis jeg skal forsøke å sette meg selv som pasient i fokus, vil jeg tørre å påstå at vi har gått fra å være redde for å bli syke til å frykte at vi ikke er friske. Vi kommer til legen omtrent ferdig utredet, etter å ha googlet symptomer, undersøkelser og behandling og har en økende forventning til at legen skal gjøre som vi ber om. Hva er konsekvensene av å bruke en stadig større del av ressursene på å dokumentere at folk er friske? Vil det tjene samfunnet og fellesskapet ved å bidra tilbedre folkehelse? Jeg kjenner i alle fall meg selv godt nok til å vite at det å få dokumentert at jeg er frisk, ikke automatisk motiverer meg til å ta bedre vare på helsen. Jeg innrømmer gjerne at jeg kanskje kunne finne på å leve enda mer usunt, fordi jeg jo ble dokumentert frisk ved forrige undersøkelse, og jo snart skal ha en ny sjekk uansett. Studier bekrefter også denne «helse-sertifikateffekten» og viser at bruken av bildediagnostikk til å berolige engstelige pasienter har skuffende kortvarig effekt.

Eksklusivt, eller ekskluderende
Det å ha «gått privat» har for mange blitt en ny gullstandard og et statussymbol i seg selv. På samme måte som at iPhone bare er det ultimate for mange, uten at de iFrelste helt klarer å forklare hvorfor. Det bare er det, liksom. Så vidt jeg har lest kommer iPhone sjelden ut som best i test. Toppmodellene til flere av konkurrentene er hakket bedre. Hva sier det om mange av oss som forbrukere, og hva skjer hvis vi utvikler det samme forholdet til kvaliteten i helsetilbudene: Privat er bare best, men vi vet ikke helt hvorfor? Høyre vet sikkert at begrepet helsesjekker allerede finnes. Vi elsker å gå til helsesjekker hos fastleger og bedriftsleger, hvor blodtrykk og andre helseindikatorer blir målt. De gamle forsømmes og får ikke regelmessig helsesjekk, mens vi yngre og friske løper ned dørene uoppfordret.

Studier viser at verdien av helsesjekker er så liten at vi egentlig ikke burde kaste bort en eneste helsekrone på dem. Nok et paradoks som får skuffende lite søkelys i debatten om hvordan verdens beste helsevesen kan bli enda bedre. Et annet paradoks er at vi er redde for å bli bestrålt, men at vi ikke har noen betenkeligheter med å bli bestrålt ved undersøkelser som skal dokumentere at vi er friske. Prinsippet ved bruken av medisinsk stråling er at nytten skal oppveie risikoen. Hvordan blir det hvis undersøkelsene skal bekrefte at vi er friske?

Bruk og misbruk i fokus
Jeg ønsker selvfølgelig også at pasienten skal være i fokus - i riktig fokus. Hvis jeg har lest om en ny sykdom og en ny undersøkelsesmetode på nettet og kommer til legen min og vil ha, så ønsker jeg at legen skal si nei. Ikke nei fordi vi ikke har tid, eller råd, men nei fordi det ikke er riktig undersøkelse og fordi det dermed også er feil ressursbruk.

Overforbruk bidrar til køer. Fastlegen skal ha kunnskapen og myndigheten slik at pasienten kan fritas fra faglig ansvar og ressurs bekymring. Ofte er beste behandling ingen behandling.

Mange sykdommer og plager blir bedre helt av seg selv i løpet av noen dager. Da må jeg kunne stole på og akseptere det legen min forteller meg, istedenfor å være redd for at jeg blir lurt, eller føle meg snytt for en undersøkelse, eller behandling jeg hørte at naboen fikk. Det å være kritisk er ikke det samme som å være skeptisk.

Helsa til helsevesenet
Poenget mitt kan sammenlignes med debatten om den norske skolen og lærerne. Finland går for å ha verdens beste skole, og noe av det som trekkes frem, er nettopp respekten for lærerne. De er høyt ansett og verdsatt. Det var helsepersonell i Norge også. I dag vet jeg ikke helt lenger, slik som helsevesenet og de som jobber der, får gjennomgå i mediene til tider. Risikerer vi å glemme å ta vare på helsa til helsevesenet? Dersom man absolutt skal sammenligne sykehus med en fabrikk, så finnes det studier som dokumenterer at en fabrikk produserer mer og med høyere kvalitet når de ansatte blir tatt vare på.

Norsk Radiografforbund har klare forventninger til at radiografer og stråleterapeuter leverer kvalitet og lever opp til forsvarlighetskravet. Forbundet imøtekommer Støres ti tiltak, hvor radiografer trekkes frem som eksempel på en gruppe som kan ta ansvar for ytterligere eller andre oppgaver enn i dag. Sjansen for å lykkes med profesjonsutviklingen er blant annet avhengig av at vi er mange som går i samme retning. Min utfordring til deg som radiograf, eller stråleterapeut blir derfor: Er du med, eller mot?

Jeg har stilt flere spørsmål i denne kronikken og tillater meg å avslutte med to til: Er pasienten for mye i fokus? Og hva kaller du en pasient som er frisk? hans@radiograf.no

Kilder:
«Addressing Overutilization in Medical Imaging», William R. Hendee et al. 2010, «Utilization and utility of diagnostic imaging. Quantitative studies and normative considerations», Bakke Lysdahl 2012 og ”Impact of colorectal cancer screening on future lifestyle choices: a three-year randomized controlled trial (Larsen et al. 2007).

Kreft påvirker alle

«Radiografer og stråleterapeuter har vært førstelinjesoldater i kampen mot kreft i lang tid.»

Forfattere: Jon Anders Henriksen, daglig leder, Håkon Hjemly, fagsjef og Anne Pettersen, forbundsleder, alle i Norsk Radiografforbund. Publisert i Hold Pusten nr. 3-2013.

Norsk Radiografforbund (NRF) er engasjert i arbeidet mot kreft. Engasjementet hviler på den faglige interessen våre medlemmer har gjennom det daglige arbeidet med diagnostikk eller behandling. Engasjementet kommer nok allikevel like sterkt på at kreft er en sykdom som rammer nådeløst, uten diskriminering og uten skjønn. Noen kan bevege seg inn i en risikosone, men det er fortsatt slik at alle kan rammes av den potensielt dødelige sykdommen. Når vi kobler sammen medlemmenes faglige interesse og den personlige involvering, så er det enkelt å forklare hvorfor forbundet engasjerer seg i kreftarbeidet, blant annet den pågående utformingen av en ny nasjonal strategi for kreftarbeid. Vi gjør i denne kronikken kort rede for våre betraktninger knyttet til to av våre mest kritiske innspill til myndighetenes arbeid med en ny strategi: screeningprogrammene og jobbgliding. Kronikken bygger på skriftlige innspill som er levert Helsedirektoratet.

I. NRFs engasjement Kreft rammer nær sagt alle, ihvertfall indirekte. Men forbundets engasjement vekkes av andre forhold enn kun denne faktoren. Radiografer og stråleterapeuter har vært førstelinjesoldater i kampen mot kreft i lang tid. Mest direkte rettet mot kreftdiagnostikk er radiografenes arbeid i Mammografiprogrammet. Samtidig har pasienter og pårørende i lang tid møtt stråleterapeuter i forbindelse med både kurativ og lindrende behandling. Forbundets engasjement er derfor godt fundert i profesjonell erfaring. Men engasjementet stikker faktisk dypere enn det også. Erfaringen som radiografer og stråleterapeuter har opparbeidet, har gitt innsyn som vi mener bør bli mer fremmet i den fremtidsrettede strategi med kreftarbeidet. Erfarne radiografer og stråleterapeuter er i en situasjon der de kan øke verdiskapingen knyttet til pasientbehandling. Dette må komme frem i myndighetenes prosesser. Først og fremst fordi få andre tar på seg oppgaven med å fremme de faglige interessene og løsninger som våre medlemmer har. For det annet fordi norsk kreftstrategi krever nytenkning, og den må bli enda mer helhetlig enn den er i dag for å imøtekomme forventet økning i behov for kreftdiagnostikk og behandling.

II. Screeningprogrammer Det er vår erfaring at med målrettede, effektive og kontrollerte programmer kan tidlige undersøkelser av kreftformer hindre menneskelige tragedier. For det er en tragedie når en kreftsykdom som kunne vært avverget med enkle undersøkelser tidsnok, får utvikle seg. Radiografer – med credoet «vi ser mer» – er viktige aktører i screeningprogrammer for kreft. I Norge først og fremst som utøvere av mammografiundersøkelser, men i flere andre land også innen selektering av patologi og som aktører i andre programmer for tidlig diagnostikk av kreft. I Danmark har man forsket på, og funnet det hensiktsmessig, at radiografer med adekvat opplæring kan utføre og tyde CT colonundersøkelser som del av landets planlagte nasjonale screening for tarmkreft. Nyere studier om bruk av lavdose CT ved screening for lungekreft viser lovende resultater, og indikerer at dette vil være en egnet metode for å undersøke nåværende og tidligere røykere (den siste gruppen blir jo heldigvis bare større og større).

En utfordring innen Mammografiprogrammet er begrensninger med mammografi som metode for undersøkelse av tette bryst. Dette har vært et av argumentene for å ikke inkludere yngre kvinner i Mammografiprogrammet. I det siste har det vært publisert resultater av flere studier om bruk av tomosyntese, som aktualiserer en utvidelse av mammografiprogrammet til å inkludere yngre kvinner. Samtidig vet man at levealder for norske kvinner har økt jevnt og trutt, og forventes å øke. Dette bør også få betydning for øvre aldersgrense i Mammografiprogrammet. Utvidelse av Mammografiprogrammet og etablering av nye screeningprogrammer vil kreve flere radiografer, stråleterapeuter, legespesialister og andre fagfolk. Det vil også kreve revisjon i synet på fordeling av oppgaver og ansvar, og på samarbeid profesjoner i mellom.

III. Et krafttak mot kreft – jobbglidning Helseministeren har presentert en tipunktsliste som skal bringe norsk helsevesen opp på et bedre nivå. Et av hans grep er å stimulere til ny oppgavedeling. Hans eksempler var enkle og riktige, men vi kan med fordel øke ambisjonsnivået for norsk helsevesen ved å be helseforetakene gjøre konkrete tiltak innen oppgaveglidning for fremming av bedre bruk av personellressurser. Norsk Radiografforbund observerer fra sitt ståsted en økende interesse for jobbglidningsprosjekter for radiografer. De første sonografene har virket i noen år, og evalueringene av deres arbeid er meget gode. Fra Storbritannia har vi lenge hørt om utviklingen med beskrivende radiografer og sonografer, men også fra nærere land som Danmark og Finland. Og nå ser vi de første beskrivende radiografer i funksjon i Norge, og mange flere er i startgropen. I tillegg er det en rekke små og store prosjekter rundt om i landet der radiografer utøver sentrale roller som tilhører kategorien «jobbglidende».

Når det gjelder jobbglidning og stråleterapeutene, er dette kanskje mer ukjent utenfor stråleterapimiljøene. Det betyr ikke at det ikke er aktuelt. Stråleterapi har som radiologien for øvrig utviklet seg mye, noe som har krevd at også stråleterapeutene har måttet endre på måten de jobber på, og det ansvar de har. Med innføring av CT-veiledet stråleterapi, hvor man gjerne flere ganger i uken justerer på aktuelle behandlingsfelt, har det vist seg i mange tilfeller å være mest hensiktsmessig at stråleterapeutene tar større del av kontrollansvaret enn ved tidligere metoder.

Stråleterapeutene må i dag også kunne mer om bruk av CT og MR enn hva tilfellet var tidligere. Krever politisk innsats Den som tar seg bryet med å lese Helsedirektoratets forslag til ny kreftstrategi for Norge i tiden 2013–2017, vil finne mye fornuftig og få en korrekt beskrivelse av norske helsevirksomheters arbeid med å lindre, kurere eller forhindre kreftsykdommer. Det som eventuelt mangler i strategien, vil forhåpentligvis komme frem i forbindelse de enkelte fagmiljøers vurdering av forslaget samt i den etterfølgende politiske behandlingen – i det minste på politisk nivå i Helsedepartementet. Samtidig må vi være kritiske i vurderingen av den nasjonale innsats mot kreft. Statens strålevern har uttrykt det slik: «Innen kreftområdet må man fjerne flaskehalser i utredningen (primært radiologi, patologi og endoskopi), ha tilstrekkelig behandlingskapasitet innen kirurgi, strålebehandling, medikamentell behandling og palliasjon.»

Har vi fjernet alle flaskehalser i dag, har vi tilstrekkelig kapasitet, og har vi samlet nok innsats i tidlig avdekking og i etterfølgende behandling/oppfølging? Kreftforeningen har uttrykt seg slik: «Man må tørre å si at dette kommer til å kreve økte ressurser.» Norsk Radiografforbund er enig i dette. Men kreftarbeidet fordrer mer enn bare mot til å kreve mer ressurser. Det krever vilje til å igangsette programmer for breddeundersøkelse, og i prosessen kanskje prioritere noen kreftforekomster fremfor andre. Det vil kreve mot til å utfordre etablerte sannheter om hvem som skal kunne gjøre hva i undersøkelser, diagnoser, behandling, lindring og etterbehandling av pasienter. Fagprofesjoner vil bli utfordret – også radiografer og stråleterapeuter! Men vi tror at slike utfordringer vil styrke profesjonen gjennom faglige utfordringer, og ikke svekke dens troverdighet ved kun å gjøre det samme som vi gjorde i går. En ting som neppe vil komme i kjølvannet av denne byråkratiske og/eller politiske behandlingen, er fastsettelse av et stort, ambisiøst mål for arbeidet mot kreftsykdommene i Norge. 25–30 000 mennesker her i landet får kreft hvert år, og over 200 000 mennesker i har i dag en kreftsykdom. Er ikke det mange nok til at innsatsen bør økes til det ytterste?

Det er forskjellige tilnærminger til dagens helsepolitikk. Ytterpunktene forklares gjerne slik: Politikerne skal ikke gjøre noe som helst annet enn å tildele økonomiske midler versus at politikere må få lov til å engasjere seg fullt ut i prioriteringer av pasientgrupper, sykehustilbud, forskningsmidler, arbeidslivsbestemmelser – ja, det meste. De fleste av oss prøver vel å finne et standpunkt ett eller annet sted mellom disse ytterpunkter. Det er ikke enkelt.

Norsk Radiografforbund vil derfor gjøre vårt ytterste, uavhengig av hvem som vinner Stortingsvalget til høsten, for å bygge opp under følgende utsagn fra Høyre og Arbeiderpartiet: «Norsk kreftbehandling ligger fortsatt i bakevjen på flere områder. Mye kan forbedres.» (H) «Norge er best i Europa på kreftoverlevelse.» (DNA) nrf@radiograf.no«Norsk kreftstrategi krever nytenkning, og den må bli enda mer helhetlig enn den er i dag for å imøtekomme forventet økning i behov for kreftdiagnostikk og behandling.»

Powered by Labrador CMS